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城镇居民基本医疗保险实施办法
2013-12-17 15:12【我要纠错】

  要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理控制本地区居民医保基金的结余。原则上要把握,基金累计结余不得超过当年筹资总额的25%,当年结余不得超过当年筹资总额的15%。

  三、医疗保险管理

  1.医保基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理的有关规定,建立健全各项基金财务制度,规范基金的核算和管理,建立健全基金风险防范机制、基金运行预警机制和内部控制制度,确保基金安全运行。

  2.经办管理与服务。城镇居民基本医疗保险管理服务工作,统一由城镇基本医疗保险经办机构负责。

  以现有的城镇医疗保险管理资源为基础,根据医疗保险事业发展的需要进一步加强医保经办机构的能力建设。要按照医疗保险经办服务人群的范围、数量和实际工作量的增加,充实和加强工作人员。

  要充分利用“金保工程”建设的机遇,进一步优化和更新现有的计算机和网络资源,完善医疗保险信息管理系统,以信息化促进医疗保险管理科学化、规范化。

  3.医疗服务管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。同时要综合考虑城镇居民医疗需求和基金承受能力等因素,合理确定城镇居民医疗服务范围。严格规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为,全面推行定点医疗机构分级、分类管理办法,探索实行定点医师管理制度。加强和完善医疗保险服务协议管理,明确医疗保险经办机构和定点医疗机构各自的权利和义务,完善定点机构准入和退出的动态管理机制。

  4.就医结算管理。医疗保险经办机构要进一步简化手续,制定简便易行的经办服务流程,方便居民参保登记、缴费、就医,努力做到参保居民在定点医疗机构直接、即时结算费用。积极探索实行异地就医委托管理和异地联网结算等服务。

  定点医疗机构范围重点向社区卫生服务机构和基层医疗机构倾斜,大力发展社区卫生服务,鼓励有条件的地区探索社区首诊和转诊制度,引导参保居民到基层医疗机构和社区卫生服务机构就医。

  5.医保付费方式改革。要积极探索实行医疗保险付费方式的改革。结合本地实际,进一步健全医保基金预算制度,积极推行总额预付和按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。切实加强医疗保险基金支出管理,探索医疗保险管理服务的奖惩机制。具体办法由市人社局会同市财政局另行制定。

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